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本辦法自發布日施行。
附件一－甲
聲 明 書（自然人適用）
茲依信用合作社變更組織為商業銀行之標準及辦法第二條第三項之規定，聲明本人不同
意本社 年 月 日（臨時）社員代表大會通過「本社變更為股份有限公司組織之商業銀行
」之決議。
此 致
信用合作社
聲明人： （簽名蓋章）
出生年月日：
身分證號碼：
中 華 民 國 年 月 日附件一－乙
聲 明 書（法人適用）
茲依信用合作社變更組織為商業銀行之標準及辦法第二條第三項之規定，聲明本人不同
意本社 年 月 日（臨時）社員代表大會通過「本社變更為股份有限公司組織之商業銀行
」之決議。
此 致
信用合作社
法人名稱：
負 責 人：
(代表人、管理人) (簽名蓋章)
中 華 民 國 年 月 日附件二
信用合作社申請變更為股份有限公司組織之商業銀行申請書
受文者：財政部
主旨：茲依「信用合作社變更組織為商業銀行之標準及辦法」規定，檢附應備書件乙式三份
（直轄市部分為二份），申請核准變更組織為商業銀行，請 查照。
說明：
一、有關書件如下：
（一）營業計畫書。
（二）理事會及社員（代表）大會會議紀錄。
（三）社股與股份轉換辦法。
（四）股東名冊。（附表一）
（五）股權結構分析表。（附表二）
（六）同一關係人持股明細表。（附表三）
（七）經會計師簽證之風險性資產對自有資本比率報告。
（八）最近三年財務報告書。
（九）「辦理與銀行法第三十三條有關授信明細表」及「大額授信明細表」。（附表四、
五）
（十）不動產明細表。（附表六）
（十一）預定董事、監察人、經理人資格符合「銀行負責人應具備資格條件準則」規定之
聲明或證明。
（附表七）
（十二）銀行章程。
（十三）其他經財政部規定應提出之文件。
二、茲摘列重要申請事項如下：
（一）銀行名稱。
（二）實收資本額。
（三）發行股數。
（四）總分行所在地。
信用合作社全體理事、監事簽章
總經理簽章
中 華 民 國 年 月 日附件三
換發銀行營業執照申請書
受文者：財政部
主 旨：茲依信用合作社變更組織為商業銀行之標準及辦法第八條規定，檢附佐列文件，申
請換發營業執照，請 查照。
┌────┬────┬──────┬──────┐
│銀行名稱│ │ 本行所在地 │ │
├────┼────┼──────┼──────┤
│ │ │ 分行所在地 │ │
│ │ ├──────┼──────┤
│ │ │ 實收資本額 │ │
│ │ ├──────┼──────┤
│ │ │ 發行股數 │ │
│營業項目│ ├──────┼──────┤
│ │ │每股發行價格│ │
│ │ ├──────┼──────┤
│ │ │財政部 許可│ │
│ │ │日期及文號 │ │
│ │ ├──────┼──────┤
│ │ │ 申請日期 │中華民國 年│
│ │ │ │ 月 日 │
├─┬──┴────┴──────┴──────┤
│附│一、中央銀行驗資證明書。 │
│ │二、銀行章程。 │
│ │三、董事會會議紀錄。 │
│ │四、常務董事名冊及常務董事會會議紀錄 │
│件│五、監察人會議紀錄。 │
├─┴─────────────────────┤
│ 申請銀行： │
│ 代 表 人： （簽名蓋章）│
│ 聯絡人： （簽名蓋章）│
│ 地 址： │
│ 電 話： │
└───────────────────────┘
附表－甲
股東名冊-----自然人部分
共 頁
第 頁
┌──┬─────┬─────┬───┬────┐
│編號│姓 名│身分證號碼│持股數│持股比率│
├──┼─────┼─────┼───┼────┤
├──┼─────┼─────┼───┼────┤
├──┼─────┼─────┼───┼────┤
├──┼─────┼─────┼───┼────┤
├──┼─────┼─────┼───┼────┤
├──┼─────┼─────┼───┼────┤
├──┼─────┼─────┼───┼────┤
├──┼─────┼─────┼───┼────┤
└──┴─────┴─────┴───┴────┘
註：1.本表資料填報基準日，以申請日期之上月底為準。
2.按持股比率由大至小排列。
附表－乙
股東名冊-----法人部分
共 頁
第 頁
┌──┬──┬────┬───┬───┬────┐
│編號│法人│公司統一│法 人│持股數│持股比率│
│ │名稱│編號 │代表人│ │ │
├──┼──┼────┼───┼───┼────┤
├──┼──┼────┼───┼───┼────┤
├──┼──┼────┼───┼───┼────┤
├──┼──┼────┼───┼───┼────┤
├──┼──┼────┼───┼───┼────┤
├──┼──┼────┼───┼───┼────┤
├──┼──┼────┼───┼───┼────┤
└──┴──┴────┴───┴───┴────┘
註：1.本表資料填報基準日，以申請日期之上月底為準。
2.按持股比率由大至小排列。
附表二
股權結構分析表
┌────────┬────┬────┬────┐
│ 持 股 分 級 │股東人數│持有股數│持有比率│
├────────┼────┼────┼────┤
│ 1 至 │ │ │ │
│ 999 股│ │ │ │
│ 1,000 至 │ │ │ │
│ 10,000 股│ │ │ │
│ 10,001 至 │ │ │ │
│ 50,000 股│ │ │ │
│ 50,001 至 │ │ │ │
│ 100,000 股│ │ │ │
│100,001 至 │ │ │ │
│ 1,000,000 股│ │ │ │
│1,000,001至 │ │ │ │
│ 10,000,000 股│ │ │ │
│10,000,001 至 │ │ │ │
│ 50,000,000 股│ │ │ │
│50,000,000股以上│ │ │ │
└────────┴────┴────┴────┘
註：本表資料填報基準日，以申請日期之上月底為準。
附表三
同 一 關 係 人 持 股 明 細 表
┌──────┬─────────────┬──┐
│ 股東姓名 │ 關 係 人 │持股│
├──┬───┼──┬───┬──┬───┤比率│
│ │持股比│ │身分證│ │投股比│合計│
│姓名│率(％)│姓名│或統一│關係│率(％)│(％)│
│ │ │ │編號 │ │ │ │
├──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└──┴───┴──┴───┴──┴───┴──┘
註：1.請填列持股百分之一以上股東之同一關係人持股明細表。
2.本表所稱同一關係人係指股東之配偶、二親等以內之血親及以股東或配偶為其負責人
的企業。
3.本表資料填報基準日，以申請日期之上月底為準。
附表六
不 動 產 明 細 表
┌───┬──┬───┬──┬──┬──┬───┐
│不動產│ │帳 面│取得│取得│使用│ │
│ │座落│成 本│ │ │ │備 註│
│標 的│ │(仟元)│時間│原因│情形│ │
├───┼──┼───┼──┼──┼──┼───┤
├───┼──┼───┼──┼──┼──┼───┤
├───┼──┼───┼──┼──┼──┼───┤
├───┼──┼───┼──┼──┼──┼───┤
├───┼──┼───┼──┼──┼──┼───┤
├───┼──┼───┼──┼──┼──┼───┤
└───┴──┴───┴──┴──┴──┴───┘
註：本表資料填報基準日，以申請日期之上月底為準。
附表七－甲
銀行負責人應具備資格條件表-----經理人部分
┌───────────────────────┐
│經理人資格：職稱＿＿姓名＿＿身分證字號＿＿＿＿│
│(一)積極資格 │
│ 1.＿＿＿＿＿大學＿＿＿＿＿所系 │
│ 2.主要經歷 │
│ (機構名稱)(服務部門)(職稱)(擔任工作)(年資) │
│ 3.受獎紀錄 │
│(二)消極資格 │
│ 1.有無「銀行負責人應具備資格條件準則」第三條│
│ 第一～十四款所列不適格情事？ │
│ 無＿＿＿ │
│ 有__＿＿(註明職稱，不適格情事及逾限時間) │
│ 2.有否擔任其他金融機構，證券商之負責人。 │
│ 無＿＿＿ │
│ 有＿＿＿(註明職稱) │
│ 3.是否具「銀行負責人應具備資格條件準則」第四│
│ 條第五條第六條情事。 │
│ 無＿＿＿ │
│ 有＿＿＿(註明職稱) │
│ 4.歷年受處分記錄(文號、摘要述明) │
└───────────────────────┘
註：總經理、副總經理、協理、總行經理、總行副理
應依本表格式分別填報。
附表七－乙
銀行負責人應具備資格條件表-----董事、監察人部分
┌───────────────────────┐
│董事、監察人資格：職稱＿____＿姓名＿_________ │
│ 身分證字號＿＿＿＿_________ │
│(一)積極資格 │
│ 1.＿＿＿＿＿大學＿＿＿＿＿所系 │
│ 2.主要經歷 │
│ (機構名稱)(服務部門)(職稱)(擔任工作)(年資) │
│ 3.受獎紀錄 │
│(二)消極資格 │
│ 1.有無「銀行負責人應具備資格條件準則」第三條│
│ 第一～十四款所列不適格情事？ │
│ 無＿＿＿ │
│ 有__＿＿(註明職稱，不適格情事及逾限時間) │
│ 2.有否擔任其他金融機構，證券商之負責人。 │
│ 無＿＿＿ │
│ 有＿＿＿(註明職稱) │
│ 3.是否具「銀行負責人應具備資格條件準則」第八│
│ 條 │
│ 無＿＿＿ │
│ 有＿＿＿(註明情形) │
│ 4.歷年受處分記錄(文號、摘要述明) │
└───────────────────────┘
財政部公報第三三卷第一六七六期 36387頁
財政部公報第三三卷第一六七六期 36388頁
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